Bệnh viện đa khoa Triệu Sơn - Thanh Hoá
Trang chủ / Thư viện tài liệu / TÀI LIỆU Y HỌC

BLOCK NHĨ THẤT CẤP III CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Đăng lúc: 16:07:05 23/06/2020 (GMT+7)

BLOCK NHĨ THẤT CẤP III CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ Trong block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn), vắng mặt hoàn toàn dẫn truyền AV - không của các xung điện trên thất được dẫn đến các tâm thất.


Nhịp được duy trì bởi thoát bộ nối hoặc thất . Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị ngừng thất dẫn đến ngất (nếu tự chấm dứt) hoặc chết đột ngột (nếu kéo dài).

Thông thường bệnh nhân sẽ có nhịp tim chậm nghiêm trọng với nhịp tâm nhĩ và tâm thất độc lập, tức là AV phân ly .
Ví dụ về block nhĩ thất hoàn toàn

Tần số nhĩ khoảng 100 bpm.

Tấn số thất khoảng 40 bpm.

Nhịp nhĩ và nhịp thất độc lập, không có bằng chứng cho thấy bất kỳ xung tâm nhĩ được dẫn đến các tâm thất.

Cơ chế

Khối block nhĩ thất hoàn toàn về cơ bản là điểm kết thúc của một trong hai block AV Mobitz I hoặc Mobitz II.

Có thể là do hỏng chức năng của các tế bào nút AV tiến triển theo Mobitz I (ví dụ như thứ phát tăng trương lực phế vị trong giai đoạn cấp tính của MI thành dưới).

Ngoài ra, nó có thể là do xuất hiện đột ngột của sự thất bại hoàn toàn dẫn truyền hệ thống His-Purkinje, theo Mobitz II (ví dụ như thứ phát nhồi máu vách ngăn ở phía trước cấp).

Atropine trước đây được cho là có nhiều khả năng đối phó và có tiên lượng tổng thể tốt hơn.

Nguyên nhân của block nhĩ thất hoàn toàn

Những nguyên nhân đều giống nhau như block AV cấp 2 Mobitz I và Mobitz II . Các aetiologies quan trọng nhất là:

Nhồi máu cơ tim dưới.

Thuốc chặn nút AV (như thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta, digoxin).

Thoái hóa tự phát của hệ thống dẫn truyền (bệnh Lenegre hoặc bệnh Lev).

Ý nghĩa lâm sàng

Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim.

Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Chẩn đoán phân biệt

Block AV hoàn toàn không nên nhầm lẫn với:

Block AV cao: Là loại block AV cấp 2 nghiêm trọng với tỷ lệ thất rất chậm nhưng vẫn còn một số bằng chứng cho thấy thỉnh thoảng có dẫn truyền AV.

Phân ly AV: Thuật ngữ này cho biết sự xuất hiện của các cơn co thắt tâm nhĩ và tâm thất độc lập và có thể được gây ra bởi tổn thương thực thể khác hơn là block AV hoàn toàn (ví dụ: "phân ly giao thoa" do sự hiện diện của nhịp tâm thất như AIVR hoặc VT

Điều trị

A. Thuốc
Dùng trong trường hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất. Thuốc thường chỉ định tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. 
Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm: Atropin là thuốc nên dùng thử đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ block ở bệnh nhân block do cường phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thương thực thể đường dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn với những bệnh nhân có NMCT sau dưới. Có thể dùng Dopamin có liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp
Nếu bệnh nhân rất trầm trọng, có thể dùng Adrenalin đường tĩnh mạch thay vì Dopamine, liều 1-2 mcg/phút. 
Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân có block nhĩ thất không phải do nhồi máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần lưu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10mcg/phút. 
B. Tạo nhịp tim tạm thời 
Máy tạo nhịp qua da ( hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhưng gây đau đớn. Đây là máy sách tay lưu động thường gắn với phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong khi vận chuyển đến bệnh viện. 
Cấp cứu: Dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch. 
Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối ưu cho những trường hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng. 
Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định trong các trường hợp:
Chỉ định

1. Blốc nhĩ thất các mức độ có triệu chứng.

2. Blốc 2 nhánh, 3 nhánh mãn tính.

3. Hội chứng suy nút xoang.

4. Ngất qua trung gian thần kinh.

5. Hội chứng xoang cảnh nhạy cảm.

6. Bệnh cơ tim phì đại.

7. Bệnh cơ tim giãn.

8. Suy tim nặng có mất đồng bộ giữa các buồng tim.

9. Hội chứng Brugada.

10. Những trường hợp nguy cơ đột tử do rối loạn nhịp thất như: Sau can thiệp mạch vành, chức năng tim giảm EF < 30%.

Chống chỉ định

1. Các trường hợp rối loạn nhịp cấp tính do viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp.

2. Nhịp chậm không có triệu chứng.

3. Suy tim quá nặng mất bù.

4. Nhiễm trùng cấp tính.