Điều trị và tiên lượng bệnh viêm trung thất

Nhiễm trùng trung thất (gọi chung là viêm trung thất ) chủ yếu liên quan đến phẫu thuật, thủng thực quản và lây nhiễm từ các vùng lân cận, với tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo bệnh cảnh. Viêm trung thất sau phẫu thuật là thường gặp nhất.

Khi đối mặt với viêm trung thất cấp, mục tiêu là tập trung điều trị bệnh lý chính và các triệu chứng lâm sàng liên quan. Phẫu thuật thường được lựa chọn trong đợt cấp tính , trong các trường hợp mãn tính giá trị phẫu thuật chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ.

Nói chung, một phương pháp tiếp cận chuyên khoa đa mô thức được đảm bảo, xem xét cả tình trạng tổng thể của bệnh nhân cũng như tác động và đặc điểm của bệnh cụ thể đã dẫn đến viêm trung thất ngay từ đầu. Cần chẩn đoán sớm , điều trị dứt điểm từ ban đầu và theo dõi chụp cắt lớp vi tính theo dõi sau điều trị ban đầu để đánh giá khả năng can thiệp lại sau phẫu thuật.

Nguyên tắc chung của chẩn đoán viêm trung thất

Viêm trung thất thường là thứ phát sau một bệnh nguyên phát khác, sau phẫu thuật, một số yếu tố chăm sóc bệnh nhân. Là một bệnh nhiễm trùng khá nặng, viêm trung thất thường tiến triển thành sốc nhiễm trùng.

Những dấu hiệu và triệu chứng viêm trung thất

Hầu hết người sẽ trải qua các triệu chứng trong một vài ngày trước khi nhập viện cấp cứu. Đôi khi, người bệnh có đợt bùng phát đột ngột và các triệu chứng chỉ kéo dài trong một vài giờ.

Các triệu chứng thường gặp ở người bị viêm trung thất gồm:

• Sốt, ớn lạnh
• Viêm màng phổi, đau ở phía sau ngực lan lên cổ hoặc đau vùng liên sườn
• Thở nông
• Ho
• Đau họng
• Sưng ở cổ
• Đau khi nuốt
• Không tỉnh táo

Nguyên nhân viêm trung thất là gì?

Viêm trung thất bắt nguồn từ các cấu trúc bên trong trung thất

• Thủng thực quản là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng này. Lý do dẫn đến thủng thực quản có thể là đặt nội khí quản, nội soi phế quản, phẫu thuật tim, nội soi đường tiêu hóa trên.
• Chấn thương kín vùng ngực, ổ bụng cũng là một nguyên nhân gây viêm tại đây.
• Tình trạng viêm có thể lan rộng đến trung thất do nhiễm trùng phổi, viêm tủy xương ở khớp nối xương ức.
• Bệnh u hạt (bao gồm bệnh lao) trong các hạch bạch huyết ở trung thất.

Viêm trung thất hoại tử lan xuống (descending necrotising mediastinitis)

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này có thể là:

• Viêm họng
• Viêm amidan, áp xe quanh amidan và áp xe dưới họng
• Viêm tai giữa
• Viêm xoang
• Áp xe răng
• Viêm tuyến nước bọt
• Nhiễm trùng sau phẫu thuật đầu và cổ

Sinh vật gây bệnh

• Nhiễm trùng nhiều vi khuẩn như Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. và Pseudomonas aeruginosa có thể gây ra tình trạng viêm này.
• S. aureus kháng meticillin (MRSA) có thể liên quan đến tình trạng này khi xảy ra sau phẫu thuật tim. Viêm có khi xuất hiện do bệnh lao hoặc nhiễm nấm.

Ở những bệnh nhân bị Viêm trung thất hoại tử lan xuống , có mối tương quan chặt chẽ giữa thời gian nhập viện chăm sóc hồi sức (và điểm số mức độ nghiêm trọng liên quan) và tử vong chung.

Đường thở bị tổn thương nên được dự đoán sớm trong quá trình xử trí, đặc biệt trong các trường hợp được biết là liên quan đến cổ và phần trên của trung thất. Do viêm cục bộ xương hàm, khả năng tiếp cận trực diện với đường thở và hình ảnh nội soi thanh quản có thể bị tổn hại.

Các hướng dẫn của chuyên gia quy định bác sĩ gây mê nên theo dõi đường thở (với một kế hoạch dự phòng được chuẩn bị cụ thể ).

Tuy nhiên, nên có sự tham gia của cả bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và bác sĩ tai mũi họng trong quá trình lập kế hoạch đặt ống nội khí quản , sự hiện diện của họ tại thời điểm đặt ống nội khí quản để giảm thiểu những khó khăn tiềm ẩn.

Điều trị kháng khuẩn

Khi điều trị bằng kháng sinh đối với bệnh viêm trung thất được xem xét, cần được hướng dẫn theo các nguyên tắc tương tự như điều trị kháng khuẩn theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt.

Tuy nhiên, các mẫu vi sinh phải được thu thập trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Do dữ liệu cụ thể về hiệu quả của kháng sinh trong viêm trung thất rất khan hiếm, các khuyến cáo hiện tại chủ yếu vẫn dựa trên ý kiến ​​chuyên gia.

Trong viêm trung thất do nhiễm trùng vết thương sâu, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phải bao gồm Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin , vi khuẩn Gram âm có nguồn gốc đường tiêu hóa và vi khuẩn ở da. Penicillin beta-lactam phổ rộng thường được chỉ định.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm trung thất do thủng thực quản thường được tiêm tĩnh mạch các chất kháng khuẩn phổ rộng bao chống loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí cư trú ở đường tiêu hóa trên. Thuốc được lựa chọn bao gồm cephalosporin thế hệ thứ ba (thường kèm theo metronidazole).

Cuối cùng, trong viêm trung thất thứ phát do viêm xuống dưới, điều trị theo kinh nghiệm phải che phủ các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí liên quan đến nhiễm trùng tai, mũi và họng. Một chương trình tương tự như cách tiếp cận nói trên trong thủng thực quản được khuyến nghị, thường là bổ sung clindamycin.

Phẫu thuật

Kiểm soát nguồn lây nhiễm và loại bỏ mô (khi cần thiết) là hai bước cơ bản trong phẫu thuật điều trị viêm trung thất. Phương pháp được quyết định tùy theo nguyên nhân và mức độ của bệnh. Trước khi phẫu thuật cần khảo sát các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là CT Scanner

Khi viêm trung thất nằm ở phần trên của trung thất, thường chỉ cần dẫn lưu qua vùng cổ là đủ; Mặt khác, các trường hợp bệnh kéo dài dưới carina khí quản (rãnh ngăn cách lỗ mở của hai phế quản chính) thường cần dẫn lưu qua lồng ngực.

Cần phải nhấn mạnh rằng sự chậm trễ giữa chẩn đoán tình trạng và can thiệp phẫu thuật có liên quan đến kết quả kém hơn và do đó không được quá 24 giờ.

Những biến chứng viêm trung thất có thể xảy ra là gì?

Tình trạng viêm này có thể dẫn đến một số biến chứng như sau:

• Nhiễm trùng huyết nghiêm trọng, gây suy đa tạng và tử vong
• Hội chứng suy hô hấp ở người trưởng thành
• Suy hô hấp dẫn đến tử vong
• Viêm màng ngoài tim
• Viêm phổi thứ phát
• Tràn dịch màng phổi và viêm mủ màng phổi
• Tràn khí trung thất, tràn khí phúc mạc và tràn khí màng phổi

Phòng ngừa viêm trung thất

Có nhiều các biện pháp phòng ngừa có hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm trung thất. Hầu hết chúng phù hợp với các biện pháp cơ bản được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ – đáng chú ý nhất là sàng lọc trước phẫu thuật để loại trừ lây nhiễm  của các vi sinh vật đa kháng thuốc.

Đương nhiên, tuân thủ nghiêm ngặt các kỹ thuật vô trùng trong khi phẫu thuật, điều trị kháng sinh, cầm máu tốt , kỹ thuật phẫu thuật chính xác, đóng xương ức cẩn thận và chăm sóc vết thương cẩn thận đều là những yếu tố then chốt để ngăn chặn nguy cơ của viêm trung thất.

Nguồn

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/
• https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570
• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183
• https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7
• https://www.clinicalmicrobiologyandinfect.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext
• Rees CJ, Cantor RM, CV Pollack Jr., Riese VG. Viêm trung thất. Trong: Pollack Jr. CV (eds) Chẩn đoán phân biệt bệnh tim phổi. Springer, Cham, Springer Nature Thụy Sĩ AG 2019